Impftermin buchen – Kronen-Apotheke Marxen

Schritt 1: Termin wählen

Impfung

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Schritt 2: Ihre Daten

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Schritt 3: Anamnesebogen

Aufklärungsbögen zum Download:

Aufklärungsbogen COVID-19 (PDF) Aufklärungsbogen Grippe (PDF)

Bitte bringen Sie den ausgefüllten Bogen unbedingt zu Ihrem Termin mit.

Mit * markierte Fragen bitte beantworten. Die Angaben werden verschlüsselt gespeichert.

Anamnese COVID-19-Schutzimpfung (Comirnaty® / Spikevax®)

1. Besteht derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber? *

JaNein

2. Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden? *

JaNein

Wenn ja, gegen welchen Erreger?

3. Wurden Sie bereits gegen COVID-19 geimpft? *

Ja Nein

Wie häufig wurden Sie bereits geimpft? Datum der letzten Impfung Letzter verwendeter Impfstoff

4. Haben Sie nach einer COVID-19-Impfung eine allergische Reaktion entwickelt? *

JaNein

Sind andere ungewöhnliche Reaktionen nach der Impfung aufgetreten? *

JaNein

Wenn ja, welche?

5. Wurde eine Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen? *

JaNein

Wenn ja, wann?

6. Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwäche? *

JaNein

Wenn ja, welche?

7. Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein? *

JaNein

Wenn ja, welche Erkrankung oder welches Medikament?

8. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt? *

JaNein

Wenn ja, welche?

9. Traten nach einer früheren Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder ungewöhnliche Reaktionen auf? *

JaNein

Wenn ja, welche?

10. Sind Sie schwanger? *

JaNein

Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche (SSW)?

Einverständniserklärung Grippeschutzimpfung

Altersgruppe * Unter 60 Jahre (saisonaler Influenza-Impfstoff) Ab 60 Jahre (Hochdosis- oder MF-59-adjuvantierter Impfstoff empfohlen)

Ich wurde zur Impfung mit dem Influenza-Impfstoff gründlich informiert und hatte Gelegenheit, Unklarheiten im Gespräch zu klären.

Ich habe keine weiteren Fragen.

Einverständnis * Ich bin mit der Durchführung der Grippeschutzimpfung einverstanden. Ich bin mit der Durchführung nicht einverstanden.

Schritt 4: Zusammenfassung

Ich willige ein, dass die Kronen-Apotheke Marxen meine Angaben einschließlich meiner Gesundheitsdaten (Impfung, Anamnese) zur Vergabe, Durchführung und Dokumentation des Impftermins verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann die Einwilligung jederzeit widerrufen. Details in den Datenschutzhinweisen. *

Unterschrift *

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Ihre Angaben einschließlich der Anamnese richtig und vollständig sind und dass Sie den Aufklärungsbogen erhalten haben. Die Unterschrift wird in Ihren Anamnese- und Einwilligungsbogen übernommen. Vor der Impfung führen wir mit Ihnen das Aufklärungsgespräch; dort bestätigen Sie Ihre Einwilligung in die Impfung.

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